Coordinación de Beneficios (COB)

La Coordinación de Beneficios (COB, por sus siglas en inglés) es el conjunto de reglas que las aseguradoras y el gobierno federal usan para definir cuál plan paga primero cuando una persona está cubierta por más de una póliza de seguro médico. Un plan es el primario y paga como si fuera la única cobertura. Los otros son secundarios (o terciarios) y pueden pagar parte del saldo, hasta sus propios límites contractuales.

La COB existe para que los pagos totales no superen el 100% del costo facturado. No puedes cobrar dos veces por el mismo gasto.

Situaciones comunes de doble cobertura

Puedes terminar con más de un plan si:

• Tienes un plan del Marketplace y tu cónyuge tiene un plan del empleador que también te cubre.
• Cumpliste 65 años y entraste a Medicare, pero conservaste un plan de jubilado de un empleador anterior.
• Tienes COBRA de un empleo anterior mientras te inscribes en el plan de un nuevo empleador durante una transición.
• Tu hijo está cubierto por los planes de ambos padres después de un matrimonio, segundas nupcias, o arreglo de custodia.
• Tienes un reclamo activo de compensación laboral además de tu plan de salud regular.

Cómo deciden las aseguradoras quién paga primero

Las reglas vienen en capas. Algunas de las más comunes:

• Plan del empleador sobre Marketplace: si tienes un plan actual de empleador, normalmente es primario sobre un plan individual del Marketplace que también compraste.
• Empleado activo sobre jubilado o COBRA: si estás trabajando activamente, el plan del empleador activo paga primero.
• Regla del cumpleaños para hijos: cuando un hijo está en los planes de ambos padres, el plan del padre cuyo cumpleaños cae primero en el año calendario es primario. El año de nacimiento no importa, solo el mes y el día.
• Decreto de custodia: una orden judicial en un divorcio puede anular la regla del cumpleaños y asignar específicamente la cobertura primaria al plan de uno de los padres.
• Medicare y planes del empleador: Medicare es secundario si trabajas para un empleador con 20 o más empleados y tienes su cobertura grupal. Medicare es primario en la mayoría de los otros casos.
• Compensación laboral: la compensación laboral siempre es primaria para la lesión relacionada con el trabajo.

Cómo fluye un reclamo en la práctica

Cuando un proveedor factura, la oficina envía el reclamo al plan primario primero. El plan primario aplica su deducible, copago y coseguro, y luego manda una Explicación de Beneficios que muestra lo que pagó y lo que queda. El proveedor entonces manda el saldo no pagado al plan secundario, que aplica sus propias reglas y puede pagar parte, todo o nada del resto. Lo que siga sobrando es tu responsabilidad.

Por eso es clave avisarle a los dos planes que el otro existe. Si el plan secundario no sabe que hay cobertura primaria puede pagar primero y luego recuperar el dinero más tarde, dejándote con una factura sorpresa.

Dónde sale mal la doble cobertura

Dos modos de falla aparecen una y otra vez:

• Doble prima, un solo beneficio: si ambos planes tienen la misma red y beneficios parecidos, puedes estar pagando dos primas mientras solo tienes un plan realmente usable. Cancela el redundante si puedes.
• Filtración del gasto de bolsillo: los planes secundarios normalmente no pagan servicios que el plan primario rechazó. Si tu plan primario niega un reclamo como fuera de red, el secundario casi siempre también lo niega. Quédate en red en el plan que trates como primario.

Ejemplo

Una persona de 42 años en Georgia tiene un plan Silver del Marketplace con APTC. Su esposo tiene cobertura del empleador que también la lista como dependiente. Su hija recién nacida está en los planes de ambos padres. El cumpleaños del esposo es el 14 de marzo; el de la esposa es el 2 de noviembre. Bajo la regla del cumpleaños, el plan del empleador del esposo es primario para la hija; el plan del Marketplace es secundario. Para la esposa, el plan del empleador del esposo es primario (cobertura activa del empleador) y el plan del Marketplace es secundario. El hogar tiene que decidir si vale la pena mantener la prima del Marketplace o si conviene dejarla y quedarse solo con el plan del empleador, sobre todo porque ser elegible para cobertura asequible del empleador puede descalificar a la esposa del APTC.

Términos relacionados

• Apelación de Reclamo
• Dentro de la Red
• Máximo de Bolsillo
• Explicación de Beneficios (EOB)

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