Glosario ACA

Definiciones claras de las palabras que encontrarás al comprar en el Mercado de Seguros Médicos.

Adecuación de Red: Regulaciones federales y estatales que exigen que los planes de salud mantengan una red de proveedores suficiente en tamaño, distribución geográfica y variedad de especialidades para que los miembros realmente puedan recibir la atención que el plan promete.
Apelación de Reclamo: El proceso formal para impugnar la decisión de una aseguradora de negar un reclamo médico o negarse a pagar un servicio. La ley federal garantiza una apelación en dos niveles: una revisión interna por parte de la aseguradora, seguida de una revisión externa independiente.
APTC (Crédito Fiscal Anticipado de Prima): Crédito fiscal federal aplicado por adelantado, mes a mes, para bajar la prima mensual que pagas por un plan del Mercado. El monto depende de tu ingreso proyectado y el tamaño de tu familia.
Autorización Previa: Aprobación de tu plan de seguro médico antes de que se realice un procedimiento, medicamento o prueba específica. Sin ella, el plan puede negarse a pagar.
Beneficios Esenciales de Salud (EHB): Las 10 categorías de servicios de salud que la Ley del Cuidado de Salud Asequible (ACA) requiere que cubra cada plan del Mercado. Ningún plan compatible con ACA puede dejar fuera una de las 10 categorías, sin importar el nivel metálico o la aseguradora.
Consejero de Aplicación Certificado (CAC): Un asistente de inscripción entrenado y certificado por CMS que trabaja en un hospital, centro de salud comunitario o organización sin fines de lucro. Como un Navigator, un CAC brinda ayuda gratis y neutral con aplicaciones al Mercado, Medicaid y CHIP, pero su organización no es financiada por una subvención de CMS.
Coordinación de Beneficios (COB): El conjunto de reglas que determina cuál seguro paga primero cuando estás cubierto por más de un plan (por ejemplo, tu plan del Marketplace más el plan del empleador de tu cónyuge, o Medicare más un plan de jubilado). Un plan se designa como primario y paga primero; los demás son secundarios y pueden pagar el saldo restante hasta sus propios límites.
Copago: Cantidad fija en dólares que pagas por un servicio de salud cubierto al momento de recibir cuidado, como $30 por una visita de cuidado primario.
Coseguro: Porcentaje del costo de un servicio de salud cubierto que pagas después de cumplir tu deducible, con tu plan de seguro pagando el resto.
Cuenta de Ahorros Médicos (HSA): Una cuenta personal con ventajas fiscales que puedes usar para pagar gastos médicos calificados, disponible solo si estás inscrito en un Plan de Salud con Deducible Alto (HDHP). El dinero entra antes de impuestos, crece libre de impuestos, y sale libre de impuestos cuando se usa para atención médica.
Cuenta de Gastos Flexibles (FSA): Cuenta patrocinada por el empleador que te permite apartar dinero antes de impuestos de tu cheque para pagar gastos médicos calificados. Disponible solo a través de un empleador, con una regla de úsalo-o-piérdelo al final del año.
Cuenta de Reembolso Médico (HRA): Cuenta financiada por el empleador que te reembolsa gastos médicos calificados, incluyendo a veces la prima de un plan individual del Mercado. Solo el empleador contribuye, y la cuenta se queda con el empleador si te vas.
Cuidado Preventivo: Los servicios de salud que la ACA exige que todos los planes del Mercado cubran al 100% sin costo compartido cuando se reciben de un proveedor dentro de la red. No pagas nada, incluso si no has cumplido tu deducible. Alrededor de 85 servicios califican, incluyendo chequeos anuales, exámenes, vacunas y cuidado preventivo para mujeres y niños.
Deducible: Cantidad que debes pagar de tu bolsillo cada año por servicios de salud cubiertos antes de que tu plan de seguro empiece a pagar.
Dentro de la Red: Doctores, hospitales, laboratorios y farmacias que firmaron un contrato con tu aseguradora para dar atención a tarifas pre-negociadas. Usar proveedores dentro de la red te da el costo compartido más bajo y los beneficios completos del plan.
EOB (Explicación de Beneficios): Declaración de tu plan de seguro médico que describe cómo se procesó un reclamo específico, incluyendo el costo total, lo que pagó el plan y lo que debes.
EPO (Organización de Proveedores Exclusivos): Red de plan híbrida: no requiere PCP, no requiere referidos a especialistas, pero la cobertura es solo dentro de la red (sin cobertura fuera de la red excepto emergencias). Prima intermedia entre HMO y PPO.
Evento de Vida que Califica (QLE): Un cambio específico de vida (pérdida de empleo, matrimonio, nacimiento, mudanza, etc.) que abre un Período de Inscripción Especial de 60 días en el que puedes inscribirte en cobertura del Marketplace fuera de la Inscripción Abierta anual.
Exención por Dificultades: Una determinación oficial del Mercado de que una circunstancia individual (falta de vivienda, desalojo, una muerte en la familia, cobertura inasequible, etc.) califica a una persona para alivio. Hoy se usa más comúnmente para hacer elegibles a los inscritos mayores de 30 años para un plan Catastrófico.
Facturación de Saldo (Balance Billing): Cuando un proveedor médico fuera de la red te factura la diferencia entre lo que cobra y lo que paga tu seguro. Ampliamente prohibida para atención de emergencia y la mayor parte de atención fuera de red en instalaciones dentro de red bajo la Ley Federal No Surprises Act, vigente desde el 1 de enero de 2022.
Formulario (Lista de Medicamentos): Lista de medicamentos recetados que cubre un plan de seguro médico, incluyendo en qué nivel cae cada medicamento para propósitos de copago o coseguro.
Fuera de la Red: Doctores, hospitales y otros proveedores que NO tienen contrato con tu aseguradora. La atención fuera de la red casi siempre cuesta mucho más, y en algunos tipos de plan no está cubierta del todo, excepto en emergencias.
HMO (Organización de Mantenimiento de la Salud): Tipo de red de plan donde eliges un médico de cuidado primario (PCP), necesitas referidos para ver especialistas, y generalmente solo tienes cobertura dentro de la red — excepto en emergencias.
MAGI (Ingreso Bruto Ajustado Modificado): Cifra específica de ingreso que el Mercado usa para decidir si calificas para crédito anticipado de prima y Medicaid. Es tu Ingreso Bruto Ajustado (AGI) más algunas sumas, principalmente Seguro Social no gravable, intereses exentos de impuestos e ingresos extranjeros excluidos.
Máximo de Bolsillo: Lo máximo que tienes que pagar por servicios de salud cubiertos en un año de plan. Después de alcanzar esta cantidad, tu seguro paga 100% de los servicios cubiertos.
Navigator (Asistente del Mercado ACA): Un asistente de inscripción certificado a nivel federal y financiado por CMS, que brinda ayuda gratis e imparcial con aplicaciones al Mercado, Medicaid y CHIP. Los Navigators deben completar entrenamiento federal, mantenerse neutrales, y no pueden recomendar planes específicos ni ganar comisiones.
Nivel de Medicamentos Recetados: El nivel de precio que tu plan le asigna a cada medicamento recetado cubierto dentro de su formulario. Los niveles van desde el Nivel 1 (genéricos preferidos, copago más bajo) hasta el Nivel 5 (medicamentos especializados, costo compartido más alto), y definen cuánto pagas en la farmacia.
Nivel Federal de Pobreza (FPL): Umbral de ingresos establecido por el gobierno federal que determina la elegibilidad para subsidios del Mercado, Medicaid y muchos otros programas de red de seguridad. Se actualiza anualmente y varía según el tamaño del hogar.
Niveles Metálicos (Bronze, Silver, Gold, Platinum): Las cuatro categorías estándar de planes del Mercado ACA ordenadas por cuánto pagan en promedio de tus costos médicos. Bronze paga alrededor del 60%, Silver el 70%, Gold el 80%, y Platinum el 90%, con primas que suben a medida que sube el nivel.
Período de Inscripción Abierta (OEP): La ventana anual — típicamente del 1 de noviembre al 15 de enero en la mayoría de estados — cuando cualquiera puede inscribirse o cambiar la cobertura del Mercado para el año siguiente, sin necesidad de un evento de vida que califique.
Período Especial de Inscripción (SEP): Ventana de 60 días fuera del Período de Inscripción Abierta cuando puedes inscribirte en un plan del Mercado por un evento de vida que califica: perder otra cobertura, matrimonio, nacimiento, mudanza, ciudadanía, etc.
Plan de Referencia: El segundo plan Silver más económico en tu condado, usado por el gobierno federal como ancla para calcular tu Crédito Fiscal de Prima Anticipado. Tu subsidio es el precio del plan de referencia menos tu contribución esperada, y ese mismo monto en dólares aplica sin importar si eliges Bronze, Silver, Gold o Platinum.
Plan de Salud Calificado (QHP): Plan de seguro certificado por el Mercado como que cumple con los estándares del ACA — cubre los 10 beneficios esenciales de salud, limita los costos de bolsillo, prohíbe exclusiones por condiciones preexistentes y califica para subsidios federales.
PPO (Organización de Proveedores Preferidos): Tipo de red que te permite ver a cualquier médico sin referidos — dentro de la red a menor costo, fuera de la red a mayor costo. No requiere PCP.
Prima: Cantidad que pagas cada mes a tu aseguradora para mantener tu plan de seguro de salud activo, sin importar si usas cuidado o no.
Red: Grupo de médicos, hospitales, farmacias y otros proveedores contratados con un plan de seguro médico para proveer cuidado a tarifas negociadas.
Reducción de Costos Compartidos (CSR): Subsidio adicional para personas de bajos ingresos que eligen un plan Silver del Mercado. La CSR baja tu deducible, copagos, coseguro y máximo de bolsillo — no la prima.
Referido (Referencia): Autorización escrita o electrónica de tu médico de cuidado primario permitiéndote ver un especialista o recibir ciertos servicios, requerida por algunos planes antes de que el plan cubra la visita.
Silver Loading: Una estrategia de precios de las aseguradoras adoptada después de 2017 en la que el costo de las Reducciones de Costos Compartidos (CSR) se carga solo a las primas de los planes Silver. Como el plan de referencia que usa el gobierno federal para los subsidios es un Silver, esto eleva los Créditos Fiscales Anticipados en general y muchas veces vuelve los planes Bronze efectivamente gratis para personas de bajos ingresos.
Terapia Escalonada: Un requisito del seguro que te obliga a probar primero uno o más medicamentos de menor costo antes de que el plan apruebe la cobertura de uno más caro. Si el medicamento más barato no funciona o causa efectos secundarios, el plan te sube al siguiente escalón. Común para biológicos, oncología especializada y algunas terapias autoinmunes.