Glosario
Máximo de Bolsillo
Lo máximo que tienes que pagar por servicios de salud cubiertos en un año de plan. Después de alcanzar esta cantidad, tu seguro paga 100% de los servicios cubiertos.
Última actualización: 11 de mayo de 2026
El máximo de bolsillo (a veces llamado MOOP o tope de gasto) es lo máximo que tienes que pagar por servicios de salud cubiertos en un año de plan. Después de alcanzar esta cantidad, tu seguro paga 100% de los servicios cubiertos por el resto del año.
Este es el número más importante en un plan — es tu peor escenario en dólares. Dos planes pueden tener primas similares pero máximos de bolsillo muy diferentes, y esa diferencia puede ser miles de dólares si algo sale mal.
Tope federal 2026
La ACA limita el máximo de bolsillo a:
- $10,600 para cobertura individual
- $21,200 para cobertura familiar
Ningún plan del Mercado puede tener un máximo de bolsillo más alto que estos topes. Muchos planes establecen el suyo más bajo.
Qué cuenta hacia el máximo de bolsillo
- Tus pagos de deducible
- Tus copagos por cuidado dentro de red
- Tu coseguro por cuidado dentro de red
- La mayoría de costos de medicamentos cubiertos
Qué NO cuenta
- Tu prima mensual
- Costos fuera de red (en muchos planes)
- Servicios que el plan no cubre (cirugía cosmética, etc.)
- Cargos sobre el monto “razonable y acostumbrado” en algunos reclamos fuera de red
Ejemplo
Tienes un plan Plata con deducible de $3,000, 30% de coseguro y máximo de bolsillo de $7,500.
- Tienes $50,000 en facturas médicas cubiertas.
- Pagas tu deducible de $3,000.
- Pagas 30% de coseguro sobre los próximos $15,000 = $4,500.
- Total pagado hasta ahora: $7,500. Has alcanzado el máximo de bolsillo.
- El plan paga 100% de los $32,000 restantes.
Máximo de bolsillo por nivel metal (típico para 2026)
| Nivel | Máximo de bolsillo individual típico |
|---|---|
| Bronce | $8,000-$10,600 |
| Plata | $6,000-$10,600 (mucho más bajo con CSR) |
| Oro | $5,000-$8,000 |
| Platino | $3,000-$6,000 |
La Reducción de Costos Compartidos en Plata puede bajar el máximo de bolsillo dramáticamente — hasta $3,000 para el nivel CSR más fuerte.
Por qué esto importa más que el deducible
Si solo te enfermas una vez y necesitas una sola cirugía, el deducible es el número que importa. Pero si tienes una condición crónica, múltiples especialistas, medicamentos continuos o un evento catastrófico, superas el deducible y el máximo de bolsillo es tu peor caso real. Comparar solo deducibles puede perder esto.
Máximo familiar vs. individual
Si tienes cobertura familiar:
- Cada miembro tiene un máximo de bolsillo individual (limitado al tope individual)
- La familia como un todo tiene un máximo de bolsillo familiar
Una vez que una persona alcanza su tope individual, el plan cubre 100% para esa persona. Una vez que la familia alcanza el tope familiar, el plan cubre 100% para todos.
Términos relacionados
Compara máximos de bolsillo entre planes — un agente con licencia te mostrará escenarios de peor caso lado a lado.