Referido (Referencia)

Un referido (también llamado referencia) es una autorización escrita o electrónica de tu proveedor de cuidado primario (PCP) permitiéndote ver un especialista o recibir ciertos servicios. Algunos planes de seguro médico — especialmente HMO — requieren un referido antes de que cubran el costo de una visita de especialista.

Si ves un especialista sin un referido requerido, el plan puede negarse a pagar, dejándote con la factura completa.

¿Qué planes requieren referidos?

• Planes HMO: Casi siempre requieren un referido de tu PCP para ver un especialista.
• Planes POS: Generalmente requieren un referido para especialistas dentro de red.
• Planes EPO: Generalmente NO requieren referidos, pero debes quedarte dentro de la red.
• Planes PPO: Generalmente NO requieren referidos. Puedes ver cualquier especialista, dentro o fuera de red.

Los planes del Mercado se inclinan hacia HMO y EPO para mantener primas más bajas. Los planes PPO son menos comunes pero ofrecen la mayor flexibilidad.

Cómo funcionan los referidos

1. Vas a tu proveedor de cuidado primario por un problema más allá de su alcance (lesión de rodilla, migraña recurrente, pregunta dermatológica).
2. El PCP determina que necesitas un especialista y presenta un referido electrónicamente o por escrito.
3. El referido especifica el especialista (o especialidad), la razón y cuántas visitas están autorizadas.
4. Programas la cita con el especialista. La oficina del especialista verifica el referido con tu plan.
5. El plan paga su parte de la visita del especialista según tus beneficios.

Referido vs. autorización previa

Estos son diferentes:

• Referido: De tu PCP a un especialista. Común en planes HMO.
• Autorización previa: De la aseguradora, aprobando un procedimiento, medicamento o prueba específica antes de realizarlo. Requerida por muchos planes sin importar el tipo HMO/PPO.

Puedes necesitar ambos en algunos casos — por ejemplo, un referido para ver un especialista más autorización previa para el procedimiento que el especialista ordena.

Referidos y elección de plan en Inscripción Abierta

Si ves especialistas regularmente, esta es una pregunta importante al escoger un plan:

• Quieres máxima flexibilidad, dispuesto a pagar más en prima: PPO (sin referidos, red más amplia)
• Cómodo con guardián PCP, quieres prima más baja: HMO con referidos
• Quieres solo dentro de red sin referidos: EPO

Un agente con licencia puede comparar tipos de plan en tu código postal y explicar las compensaciones.

¿Qué pasa si vas a un especialista sin referido?

Dependiendo del plan:

• HMO sin referido: El plan probablemente no pagará. Debes la factura completa.
• EPO sin referido: El plan aún paga mientras te quedes en la red.
• PPO sin referido: El plan paga a la tarifa dentro de red (sin penalidad).

Siempre verifica si tu plan requiere un referido antes de programar visitas de especialista.

Las emergencias no necesitan referidos

Nunca necesitas un referido para cuidado de emergencia. La Ley No Surprises (efectiva 2022) también limita la facturación sorpresa fuera de red para emergencias, incluso en salas de emergencias fuera de red.

Términos relacionados

• Red
• Autorización Previa
• Copago

Habla con un agente con licencia — pueden ayudarte a escoger entre planes HMO y PPO basado en qué tan seguido ves especialistas.